רבים מאיתנו רכשו ביטוח סיעודי מתוך אמונה כי תשולם להם קצבת סיעוד בבוא היום, כאשר יחוו ירידה בתפקוד היומיומי ויזדקקו לה. למרבה הצער, פעמים רבות המציאות טופחת על פנינו.ברגע האמת, לאחר שנים של תשלומי פרמיות יקרות, לא מעט מחברות הביטוח מנסות להתנער מהמחויבות שלהן, בטענה כי המבוטח אינו זכאי לקצבת סיעוד.
ואכן מדד השירות של חברות הביטוח, שמצא כי חברות הביטוח דוחות אחוז גבוה מתביעות הסיעוד המוגשות אליהן, מוכיח שחור על גבי לבן שתמונת המצב עגומה ממש.לצורך הכתבה, ביקשנו להיפגש עם עו"ד גיא כהן, מומחה בתביעות סיעוד כדי להכיר את הנושא בצואה מעמיקה. במאמר זה נתאר כיצד ניתן להגדיל משמעותית את הסיכוי להצליח בתביעת סיעוד, כדי שאתם ויקיריכם תקבלו את המגיע לכם.
מהו מצב סיעודי?
המפקח על הביטוח מגדיר מצב סיעודי בשני מצבים.
מצב סיעודי ראשון: תפקוד פיזי ירוד
אדם ייחשב לסיעודי אם הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש פעולות יומיומיות מבין שש הפעולות הבאות:
- אכילה ושתייה – אדם סיעודי אינו מסוגל לאכול ולשתות בכוחות עצמו. זו נקודה שרבים מתבלבלים לגביה ולכן חשוב להבהיר: כאשר אדם אינו מסוגל להכין לעצמו אוכל, אך כן מסוגל לאכול את האוכל באופן עצמאי – זהו אינו מצב סיעודי.
- רחצה – אדם סיעודי אינו יכול להתרחץ באופן עצמאי, אינו מסוגל להיכנס ולצאת מהמקלחת או מהאמבטיה בכוחות עצמו.
- שליטה על הסוגרים – אדם סיעודי אינו מסוגל לשלוט בפעולות המעיים או השתן ונאלץ להשתמש בקטטר, חיתולים או סטומה. אובדן שליטה על הסוגרים נחשב כירידה חמורה בתפקוד, ולעתים מספיק שרק יכולת אחת נוספת נפגמת על מנת להכריז על האדם כסיעודי.
- קימה ושכיבה – אדם מוגדר כסיעודי כשאינו מסוגל לעבור בכוחות עצמו ממצב שכיבה למצב ישיבה, או ממצב ישיבה לקימה.
- לבוש – אדם סיעודי אינו מסוגל להתלבש ולפשוט את בגדיו באופן עצמאי.
- ניידות – אדם מוגדר כסיעודי כשאינו מסוגל להתנייד בכוחות עצמו. גם סעיף זה מבלבל רבים ולכן נבהיר: כאשר אדם נעזר בהליכון, מקל הליכה או אביזר אחר – אין זה מצב סיעודי. אדם כזה נחשב לאדם עצמאי.
חשוב לציין, כי לשם הגדרת המצב הסיעודי, לא נדרש שהאדם המדובר יהיה בעל אפס מסוגלות לבצע כל פעולה ופעולה; למעשה, מספיק להראות שאדם אינו מסוגל לבצע 50% מאחת הפעולות המפורטות מעלה, על מנת להכריע שהוא אינו מסוגל לבצע אותה באופן עצמאי.
מצב סיעודי שני: תפקוד קוגניטיבי ירוד
אדם ייחשב לסיעודי אם רופא מומחה יקבע כי נפגעה יכולתו הקוגניטיבית, באופן שבא לידי ביטוי בחוסר התמצאות בזמן ובמקום, ירידה בזיכרון, קשיים עמוקים בשיפוט ובהבנה, הנובעים ממחלות כגון אלצהיימר או דימנציה. ההגדרה למצב סיעודי קוגניטיבי הינה "תשישות נפש".
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלכם, או מנסה להערים קשיים על קבלת הקצבה, אל ייאוש – עורך דין בעל ניסיון בתביעות סיעוד יוכל לסייע לכם לשנות את התמונה ולהשיג את הזכויות והפיצויים בצידן המגיעים לכם על פי חוק.
כיצד להתכונן לתביעת סיעוד בצורה מיטבית
- הכינו תיק המכיל את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למצב הסיעודי. שימו בתיק זה תיעוד רפואי משלוש השנים האחרונות לפחות. זכרו כי לכל אדם הזכות לקבל העתק מכל רשומה רפואית העוסקת בו.
- הכינו "פרוטוקול רפואי": סדרו מסמכים רפואיים על פי סדר כרונולוגי, רשמו בנקודות את המועד שבו החלה הירידה בתפקוד וכל פרט חשוב אחר.
- עיינו היטב בפוליסה של המבוטח על מנת להבין בצורה מדויקת מהן הדרישות המופיעות בפוליסה לקבלת תגמולי הביטוח.
- מהרו! אל תמתינו עם הגשת תביעת סיעוד. דחיית הטיפול בתביעה עלולה להקטין את התגמולים המגיעים לכם. הסיבה היא שתקופת ההתיישנות לתביעות סיעוד היא שלוש שנים בלבד, ורק הגשת תביעה בבית המשפט עוצרת את שעון ההתיישנות.
- מי רשאי וכשיר לחתום על תביעת הסיעוד? במקרה של ירידה קוגניטיבית, בקרו אצל רופא מומחה, נוירולוג או פסיכו-גריאטר, בטרם חתימת המבוטח על טופסי התביעה. אם יימצא שהמבוטח אינו כשיר לחתימה עקב היותו תשוש נפש, חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה. הרופא המומחה יכריע אם המבוטח כשיר לחתום בכוחות עצמו על מסמכי התביעה. במידה ולא, תהיה זו אחריותו של קרוב משפחה מדרגה ראשונה.
האם ומתי להיעזר בעורך דין לצורך תביעת הסיעוד
הכנתם תיק רפואי מקיף, ערכתם פרוטוקול המתעד את הירידה התפקודית ועיינתם בפוליסה כדי להבין את תנאיה לעומק. כעת אתם יכולים לפנות לחברת הביטוח בדרישה למימוש זכויותיכם.
מובן שאתם יכולים להגיע באופן עצמאי אל חברת הביטוח ללא ליווי של עורך דין המייצג אתכם. אולם כדאי לדעת כי חברות הביטוח מעסיקות רופאים, חוקרים ועורכי דין, בעוד שהמבוטח ומשפחתו לרוב אינם יודעים את מלוא היקף זכויותיהם בפוליסה ועלולים לשגות בתהליך התביעה. לכן, גם אם החלטתם לייצג את עצמכם, מומלץ לכל הפחות לקבל ייעוץ ראשוני מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי.
צרפו את כל האישורים הרפואיים הרלוונטיים שאספתם לתביעת הסיעוד, והקפידו לוודא עם נציגי חברת הביטוח כי אכן קיבלו את כל הדרוש להם. חברת הביטוח מחויבת לשלם לכם את תגמולי הביטוח בתוך 30 ימים מקבלת מלוא המידע, וכל עיכוב בהמצאת המסמכים הרפואיים מעכב בהתאם גם את הפיצוי שלו אתם זקוקים.
תביעתכם התקבלה? מצוין!
חשוב לדעת: אם פוליסת הביטוח הונפקה בשנת 2002 ומעלה – המבוטח פטור מרגע קבלת התביעה מתשלום הפרמיות של הביטוח הסיעודי. במילים פשוטות, מרגע קבלת תביעת הסיעוד, המבוטח אמור להפסיק לשלם לחברת הביטוח, ובמקביל – להתחיל לקבל ממנה את הפיצוי המגיע לו.
תביעתכם נדחתה? אל ייאוש!
פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח שלא על פי דין. מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתביעות ביטוח סיעודי, בעל ניסיון רב ושנים של הצלחות, על מנת שייתן לכם ייעוץ משפטי. הניסיון מלמד כי גדול הסיכוי שלכם לשנות את החלטת חברת הביטוח בעזרת מאבק משפטי חכם ומושכל.
